DON de MOELLE OSSEUSE

Don de moelle osseuse : des patients seniors de plus en plus concernés
Alors qu’aura lieu du 8 au 14 mars prochain la 5ème Semaine nationale de mobilisation pour le don de moelle osseuse « Ma chance, c’est vous ! »,
Revenons sur cette pratique encore trop méconnue du grand public qui permet pourtant de sauver des milliers de vies chaque année dans le monde… Et qui concerne également des patients de plus en plus âgés (65 ans voire 70 ans) grâce aux techniques de greffe appelées « greffes avec conditionnement d’intensité réduite ». Parce que chaque nouveau donneur offre une chance supplémentaire à un malade… Le don de moelle osseuse ou l’altruisme avec un grand A.

Chacun peut peut-être sauver une vie
Chaque individu possède ses propres « caractéristiques HLA », véritable « carte d’identité » biologique, d’où la grande difficulté à trouver un donneur compatible pour chaque malade ayant besoin d’une greffe de moelle osseuse.

Un malade a une chance sur un million d’être compatible avec un individu pris au hasard dans la population.

Mais cette chance existe et peut sauver un malade, d’où la nécessité de disposer dans le Registre national de nombreux volontaires, de toutes origines, représentatifs de la diversité de la population française actuelle.

L’inscription de nouveaux donneurs jeunes permet en outre de remplacer les volontaires qui chaque année sortent du Registre parce qu’ils atteignent la limite d’âge.

L’activité de greffe de moelle osseuse
En France, en 2008, 1.472 greffes de moelle osseuse ont été réalisées (soit + 6,7% par rapport à 2007). Parmi elles, 841 greffes ont été réalisées à partir d’un don non familial, c’est-à-dire en faisant appel aux Registres de donneurs volontaires de moelle osseuse contre 765 en 2007.

Depuis les années 2000, l’activité de greffe de moelle osseuse augmente. Le nombre de greffes réalisées à partir de donneurs appartenant à la famille du malade est relativement constant. En revanche, la greffe de moelle osseuse réalisée à partir de donneurs provenant des Registres est en forte augmentation. Elle enregistre une progression de + 50% depuis l’année 2004.

Cette augmentation est essentiellement due à la prise en charge de nouveaux malades plus âgés (au-delà de 55 ans et jusqu’à 65 ans). Des techniques de greffe appelées « greffes avec conditionnement d’intensité réduite » et utilisant un traitement moins agressif qu’auparavant pour préparer le malade à recevoir la greffe ont progressivement été mises au point. Désormais, ces malades plus âgés peuvent bénéficier d’une greffe lorsque l’évolution de leur maladie rend ce traitement utile.

Devenir donneur de moelle osseuse
Pourquoi devenir donneur ?
Le don de moelle osseuse permet de sauver des malades atteints de leucémies, mais aussi d’autres maladies graves du sang moins bien connues : lymphome (tumeur maligne du système lymphatique), myélome (cancer hématologique du sujet âgé), myélodysplasie (la moelle osseuse ne peut plus produire les cellules sanguines), aplasie médullaire (arrêt du fonctionnement de la moelle osseuse), déficit immunitaire sévère du nourrisson (enfants-bulles), drépanocytose (anomalie héréditaire du globule rouge)…

Dans toutes ces maladies, l’une des solutions thérapeutiques consiste à remplacer la moelle osseuse malade par des cellules de moelle osseuse saine provenant d’un donneur compatible : c’est la greffe de moelle osseuse (allogreffe) ou greffe de cellules souches hématopoïétiques. Encore faut-il trouver un donneur compatible. La probabilité de trouver le bon donneur pour un malade est extrêmement rare.

Toute nouvelle inscription d’un donneur sur le Registre national à l’Agence de la biomédecine (Registre France Greffe de Moelle) représente, pour chaque malade, une chance supplémentaire et un espoir de guérison.

Le don de moelle osseuse est anonyme : le donneur et le malade ne se connaîtront jamais (la législation française est fondée sur trois principes : consentement, gratuité, anonymat). Avant de s’inscrire comme donneur volontaire de moelle osseuse, il est nécessaire de s’informer et de réfléchir à cet engagement.

Comment s’inscrire ?
Pour devenir donneur de moelle osseuse, il faut être âgé de 18 ans minimum à 50 ans révolus (on peut ensuite donner jusqu’à 60 ans), être en parfaite santé, accepter de répondre à un entretien médical (antécédents médicaux, mode de vie…) et de faire une prise de sang. Etre donneur volontaire signifie être inscrit sur le Registre français.

L’inscription est réalisée à la suite d’un entretien médical avec un médecin du centre d’accueil le plus proche de son domicile soit dans un centre hospitalier ou dans un Établissement Français du Sang. L’inscription est révocable à tout moment. Ces centres sont répartis sur l’ensemble du territoire français.

L’entretien médical est suivi d’une prise de sang qui permet de déterminer les caractéristiques HLA du volontaire (sa « carte d’identité génétique »), l’absence de contre-indications médicales au don et une parfaite compatibilité HLA permettant de valider son aptitude à donner.

Les médecins peuvent très vite faire appel au donneur, un mois après son inscription, mais aussi beaucoup plus tard, après plusieurs années ou peut-être jamais. L’inscription sur le Registre national résulte d’une décision personnelle, mûrement réfléchie et implique un engagement sur le long terme.

Lorsqu’un donneur est appelé, c’est qu’un malade compte effectivement sur son don. Le prélèvement de moelle osseuse n’est cependant jamais réalisé dans l’urgence et se programme dans un délai moyen d’un mois, ce qui laisse au donneur le temps de s’organiser.

La compatibilité donneur / malade
Chaque jour, les médecins greffeurs inscrivent des malades ayant besoin d’une greffe de moelle osseuse sur le Registre national des donneurs volontaires de moelle osseuse afin de rechercher un donneur compatible. La condition absolument nécessaire pour assurer le succès d’une greffe de moelle osseuse est la parfaite compatibilité entre le donneur et le receveur.

La compatibilité est très difficile à trouver car elle dépend, non pas du groupe sanguin, mais de caractéristiques biologiques génétiques : le système HLA (Human Leucocyte Antigen). Chaque individu possède ses propres caractéristiques HLA, sorte de « carte d’identité biologique ». Il existe des millions de groupes HLA différents.

Un malade a une chance sur quatre d’être compatible avec chacun de ses frères et soeurs. Cette probabilité chute à une chance sur un million lorsque la compatibilité est recherchée entre deux individus choisis au hasard dans la population.

En France, tous les donneurs de moelle osseuse sont inscrits sur le Registre national de l’Agence de la biomédecine. Ce fichier compte actuellement près de 180 000 inscrits qui, par cet acte de solidarité, peuvent potentiellement sauver des vies. Il existe au total 63 Registres dans le monde (dont celui de la France) qui rassemblent plus de 14 millions de donneurs volontaires dans 44 pays.

Le prélèvement de moelle osseuse
Il existe en effet deux types de prélèvement, qui diffèrent par leur technique et par la nature des cellules souches hématopoïétiques* recueillies. Actuellement le mode de prélèvement le plus couramment utilisé est le prélèvement dans le sang. Lorsqu’un donneur s’inscrit sur le Registre, il doit donner son accord pour le prélèvement intraosseux. Au moment du prélèvement et en fonction de l’état de santé du malade, une alternative à ce prélèvement peut lui être proposée : le prélèvement dans le sang des cellules souches périphériques.

Le prélèvement est planifié 1 à 3 mois à l’avance, ce qui permet au donneur de prendre les dispositions nécessaires et de s’organiser sereinement. Quel que soit le mode de prélèvement, l’établissement de santé qui le réalise prend en charge les frais d’examens afférents à ce prélèvement, la totalité des frais d’hospitalisation, rembourse les frais de transport et, le cas échéant, indemnise la perte de rémunération subie par le donneur.

Prélèvement dans les os du bassin des cellules de moelle osseuse
La moelle osseuse est prélevée en superficie dans les os postérieurs du bassin, sous anesthésie générale. Ce mode de prélèvement nécessite une hospitalisation d’environ 48 h. Il n’entraîne aucun risque de dommage neurologique de type paralysie, par exemple. En effet, la moelle osseuse n’est pas du tout liée au système nerveux, contrairement à la moelle épinière à laquelle on la confond souvent. La moelle osseuse se reconstitue rapidement.

Le volume prélevé est calculé en fonction du poids du donneur et de celui du malade. Hormis les risques classiques associés à toutes forme d’anesthésie et de manière très rare les risques infectieux et hématomes aux points de ponction, le don de moelle osseuse est sans danger

Prélèvement dans le sang de cellules souches périphériques (par aphérèse)
Les cellules de la moelle osseuse sont prélevées dans le sang. Le donneur reçoit au préalable, pendant quelques jours, par injection sous-cutanée, un médicament (identique à ce qui est fabriqué naturellement par le corps pour réguler la production de cellules du sang) qui stimule leur production et les fait passer des os vers le sang, où elles sont récupérées. Ce médicament peut provoquer quelques symptômes mineurs de type fièvre et courbatures. Ce mode de prélèvement d’une durée de 3 à 4 heures, ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation.
Il arrive que 2 prélèvements soient nécessaires.

Quels sont les critères de choix du médecin entre les deux techniques de prélèvement ?
Le médecin greffeur choisit le type de cellules souches à prélever (moelle osseuse provenant des os du bassin ou cellules souches périphériques recueillies dans le sang veineux) en fonction des caractéristiques du malade : la maladie dont souffre le patient, son stade d’évolution, l’âge du malade et le protocole de préparation à la greffe.

Il existe certaines maladies (l’aplasie médullaire par exemple) pour lesquelles on a besoin non seulement des cellules souches de la moelle osseuse, mais aussi de leur environnement. Pour la grande majorité des greffes pédiatriques également, on préfère la moelle osseuse prélevée dans les os du bassin. Pour d’autres maladies et d’autres profils de malades au contraire, on a besoin d’une grosse quantité de cellules souches périphériques. C’est par exemple le cas pour les malades âgés ou ceux qui ont des maladies plus agressives.

Quels sont les inconvénients de ces deux techniques, à court et à plus long terme ?
Le prélèvement de moelle osseuse directement dans les os plats du bassin nécessite une anesthésie générale. Il dure environ une heure, mais il est nécessaire d’arriver la veille (pour rencontrer le médecin anesthésiste) et de repartir le lendemain. La moelle osseuse se reconstitue en quelques jours. En ce qui concerne le prélèvement de cellules souches périphériques, l’injection du médicament (facteur de croissance hématopoïétique) provoque un syndrome pseudo-grippal. L’avantage de cette technique est d’être pratiquée en ambulatoire. Le recul d’utilisation est aujourd’hui d’une vingtaine d’années et à court ou plus long terme, il n’a pas été observé d’effets indésirables si l’on respecte scrupuleusement les contre-indications médicales.

Que se passe-t-il lorsque le donneur volontaire est contacté ?
Lorsqu’un malade a besoin d’une greffe, le volontaire compatible est convoqué par le centre d’accueil pour un entretien et des examens complémentaires. A ce stade, la personne volontaire est pressentie pour donner mais ce n'est pas encore une certitude. Les résultats de ces examens complémentaires sont transmis au centre greffeur qui prendra la décision finale. Le centre d’accueil se charge d'informer le volontaire de la décision finale.

Si le donneur est sélectionné pour ce don, il devra se rendre au Tribunal de Grande Instance de son domicile afin de confirmer son consentement au don de moelle osseuse. Cette démarche permet de recueillir le libre accord du donneur pour le prélèvement et d’attester qu’il a été correctement informé.

Le rôle vital de la moelle osseuse
Importance de la greffe de moelle osseuse pour les malades
Chaque année, des milliers de personnes - enfants ou adultes - atteintes de maladies pour la plupart graves et rares, ont besoin d’être soignées grâce à une greffe de moelle osseuse. Celle-ci n’est pas systématique mais elle représente, associée à d'autres traitements (chimiothérapie) et dans certains cas, le seul espoir de guérison.

Le berceau où se forment les cellules sanguines
La moelle osseuse est un tissu localisé au centre de tous les os, dont le bassin (notamment, les crêtes iliaques postérieures où sont effectuées les ponctions lors du don). La moelle osseuse n’a rien à voir avec la moelle épinière avec laquelle on la confond souvent. Cette dernière, localisée dans le canal rachidien de la colonne vertébrale appartient, elle, au système nerveux. La moelle osseuse, à travers ses cellules souches hématopoïétiques (CSH), est à l’origine des cellules sanguines.

Un rôle vital pour le corps humain
La moelle osseuse est le lieu de fabrication des cellules du sang : globules rouges, globules blancs et plaquettes.
- Les globules rouges (ou hématies) assurent le transport de l’oxygène des poumons vers les tissus.
- Les globules blancs, aussi appelés leucocytes, aident l’organisme à lutter contre les infections.
- Les plaquettes jouent, avec les facteurs de coagulation, un rôle essentiel dans la formation du caillot sanguin et donc dans l’arrêt des saignements.

Les étapes pour le malade receveur
1. Dès que la maladie est diagnostiquée, l’équipe médicale envisage les différentes thérapeutiques possibles en fonction des caractéristiques initiales de la maladie.
2. Si l’indication thérapeutique de greffe est posée, les médecins cherchent immédiatement un donneur compatible parmi les frères et soeurs. Faute de fratrie ou de donneur familial compatible, la recherche de donneurs compatibles est transmise au Registre français, pour interrogation de son fichier national et de celui des autres Registres internationaux.
3. Dès qu’un donneur compatible est identifié, il est contacté par son centre d’accueil pour des examens médicaux complémentaires. Les résultats sont transmis, par l’intermédiaire du Registre national pour garantir l’anonymat, au centre greffeur qui prend la décision finale. La date de la greffe est planifiée à l’avance (1 à 3 mois) pour permettre au donneur de s’organiser.
4. Une fois le donneur retenu pour donner sa moelle osseuse et la date de la greffe arrêtée, l’équipe médicale prépare le malade à recevoir la greffe. Il est traité par chimiothérapie et/ou radiothérapie pour détruire ses cellules malades et réduire les risques de rejet.
5. Le jour ou le lendemain du prélèvement, le greffon du donneur est administré au malade par voie intraveineuse, comme une transfusion sanguine. Le malade sera hospitalisé entre 2 et 8 semaines et suivi régulièrement ensuite par ses médecins.

Le malade est préparé à la greffe
Cette étape primordiale qui précède la greffe s’appelle le conditionnement à la greffe. Elle dure 5 à 10 jours. En effet, le conditionnement consiste à détruire au maximum les cellules de la moelle osseuse du malade receveur au moyen d’une chimiothérapie associée à une radiothérapie, pour faire la place à la moelle osseuse saine du donneur.

Le conditionnement réduit pour greffer des malades plus âgés
Depuis la fin des années 1990, on pratique un conditionnement dit « d’intensité réduite » qui utilise un traitement moins agressif pour préparer le malade à recevoir la greffe. Ainsi, des malades plus âgés peuvent aujourd’hui bénéficier d’allogreffes de moelle osseuse lorsque l’évolution de leur maladie rend ce traitement utile. Cette nouvelle technique permet de greffer des personnes âgées de 55 à 65 ans (voire 70 ans) ce qui correspond à l’âge médian de survenue de certaines hémopathies malignes. Les indications de la greffe ont ainsi pu être élargies (leucémies lymphoïdes chroniques, lymphomes, maladie de Hodgkin, myélodysplasie…).

Le déroulement de la greffe
Après tous les contrôles nécessaires, la greffe de moelle osseuse est réalisée par transfusion sanguine. Ce n’est pas un acte chirurgical : les cellules de la moelle osseuse du greffon sont injectées au malade, par voie intraveineuse. La transfusion ne dure qu’une heure environ et n’est pas douloureuse pour le malade. Les cellules circulent dans le sang et vont spontanément s’implanter dans les structures osseuses du malade.

Après la greffe
En général, le malade reste hospitalisé un mois après la transfusion. Il présente en effet une période d’aplasie (la moelle osseuse ne fonctionne pas encore) et ne peut quitter le service de greffe que lorsque tout est rentré dans l’ordre. Pendant cette phase, le malade est isolé dans un environnement protecteur et reçoit un traitement immunosuppresseur soit afin d’éviter le rejet du greffon par le receveur voire le plus souvent le rejet du receveur par le greffon. Lorsque la moelle osseuse est à nouveau suffisamment fonctionnelle, le malade peut alors quitter l’hôpital. Le traitement immunosuppresseur est maintenu. Un suivi très étroit est alors nécessaire jusqu’au 100ème jour.

Don de moelle osseuse... Des médecins répondent

Questions au Pr Noël Milpied, Société Française de Greffe de Moelle et de Thérapie Cellulaire
Dans quels cas a-t-on recours à la greffe de moelle osseuse ?
La greffe de moelle osseuse peut offrir aux malades de meilleures chances de guérison. Pour le plus grand nombre de maladies (leucémies, lymphomes, myélomes…), il existe d’autres options de traitement et l’indication d’allogreffe de moelle osseuse ne sera posée qu’à un certain moment de l’évolution de la maladie, en cas d’échec du traitement. Pour d’autres pathologies (leucémies aiguës), la greffe doit être réalisée dans les trois premiers mois de la maladie. Enfin, pour certaines maladies génétiques (qui affectent le système immunitaire par exemple), la greffe est le seul recours.

Pourquoi le nombre de greffes de moelle osseuse augmente-t-il en France ?
L’activité de greffe allogénique (à partir d’un donneur) a augmenté de 50 % en cinq ans. Cette augmentation n’est pas liée à une croissance des maladies pour lesquelles on fait des greffes de moelle osseuse. Elle est due aux progrès réalisés dans les techniques de greffe, qui permettent aujourd’hui de proposer la greffe à des malades plus âgés et pour de nombreuses indications.

Quelle est l’utilité du Registre national ?
C’est aussi grâce aux donneurs volontaires inscrits dans les Registres que la greffe de moelle osseuse est possible. Chaque donneur est le bienvenu. Il faut en effet pouvoir proposer le plus large éventail possible de groupes HLA pour trouver le bon donneur pour un malade. Le Registre est interrogé en permanence par les médecins greffeurs qui regardent si, par chance, un nouvel inscrit apportera la compatibilité dont on a besoin pour le malade. Chaque nouveau donneur du Registre apporte une chance supplémentaire pour un malade de vivre longtemps.

Questions au Dr Monique Andary, centre d’accueil du CHU de Montpellier
Quelles sont les contre-indications médicales qui empêchent d’être donneur ?
Nous devons, bien sûr, ne prendre aucun risque en ce qui concerne la santé du donneur. C’est ainsi que sont contre-indiquées toutes les affections pouvant rendre une anesthésie générale risquée (allergie au latex, surpoids, HTA, affections cardiaques, diabète…). Au moment où les personnes s’inscrivent, les examens sont réduits au minimum. En effet, les donneurs (s’ils sont choisis) peuvent n’être appelés que plusieurs années après leur inscription sur le Registre…et leur sérologie risque de changer. C’est au moment où ils risquent d’être vraiment donneurs que les examens sont beaucoup plus poussés. Il existe par ailleurs un certain nombre de maladies auto-immunes (maladie de Hashimoto…) que nous écartons, en France, car nous ne voulons pas prendre le risque de les transmettre au receveur.

Que se passe-t-il lorsque le donneur potentiel est rappelé en vue d’un prélèvement ?
Le prélèvement se fait toujours en fonction de la date de la greffe. Lorsque l’on rappelle un donneur en vue d’un prélèvement, on commence par faire des analyses sanguines et on procède à une consultation médicale approfondie afin de vérifier qu’il est toujours capable d’être donneur, sans aucun risque pour sa santé. Lorsqu’il est réellement retenu pour donner sa moelle osseuse, il est examiné par le médecin anesthésiste et le médecin hématologue chargé du prélèvement et il se prête à une batterie de tests sérologiques. Avant la greffe, le donneur doit également se rendre au Tribunal de Grande Instance de son domicile afin de confirmer son consentement libre et volontaire au don de moelle osseuse.

Est-ce que l’on peut donner sa moelle osseuse plusieurs fois ?
Une fois que le donneur a été prélevé pour un malade, on ne fera plus appel à lui pour un autre malade. On le retire du Registre. En revanche, il reste à la disposition du malade pour lequel il a donné et peut parfois être rappelé en cas de besoin pour un don de lymphocytes, pour prévenir ou traiter une rechute de la maladie du patient greffé. Il pourra, en revanche, donner ultérieurement à quelqu’un de sa famille.

Questions au Dr Michèle Villemur, centre d’accueil EFS Saint Antoine - Crozatier, Paris 12ème
Quels sont les profils des donneurs ?
De façon générale, les personnes qui viennent nous rencontrer ont déjà pleinement conscience que leur don peut aider un malade à guérir. La majorité d’entre elles a déjà été sensibilisée à l’importance du don. Certains s’inscrivent parce que, dans leur histoire personnelle, ils ont été directement confrontés au problème de la greffe de moelle osseuse, soit parce qu’un membre de leur entourage est atteint d’une maladie du sang, soit parce qu’ils ont rencontré un enfant ou un malade souffrant d’une maladie de la moelle osseuse. D’autres choisissent de s’inscrire car, sensibilisés par les médias, ils ont pris pleinement conscience qu’il était important d’augmenter le nombre d’inscriptions pour pouvoir sauver des vies.

Comment s’effectue une inscription dans un centre d’accueil ?
Dans notre centre d’accueil, nous recevons sur rendez-vous des personnes qui souhaitent s’inscrire comme donneur de moelle osseuse. Lorsqu’un donneur potentiel se présente, nous établissons tout d’abord un dossier nominatif avec ses coordonnées complètes. Nous avons besoin de connaître précisément son adresse et son téléphone afin de pouvoir le contacter facilement. Nous lui demandons également d’indiquer une deuxième adresse, pour être en mesure de le retrouver même s’il déménageait. Nous lui remettons ensuite un document d’information sur le don de moelle osseuse et un questionnaire à compléter, avant de rencontrer un médecin du centre.

Le candidat au don passe ensuite un entretien médical avec un de nos médecins habilités. Au cours de cette consultation, le médecin lui explique précisément les différentes étapes du don et les techniques de prélèvement de la moelle osseuse. Nous voulons être certains que le donneur a toutes les informations nécessaires avant de faire le choix de s’inscrire. Puis le médecin interroge le donneur potentiel sur son état de santé et sur sa vie personnelle afin d’évaluer les risques encourus que ce soit pour lui-même ou pour les malades.

Le donneur potentiel doit également accepter de faire une prise de sang afin de déterminer les premières caractéristiques biologiques de sa moelle osseuse et de pouvoir les comparer à celles des malades qui ont besoin d’une greffe. Si le donneur potentiel est toujours prêt à s’inscrire sur le Registre français, il signe alors une lettre d’engagement. Il accepte ainsi de se rendre disponible si, un jour, un malade avec qui il est compatible a besoin d’un greffe. Il est parfois nécessaire de faire d’autres prises de sang ultérieurement chez le candidat donneur avant de pouvoir confirmer la compatibilité avec le malade. Un entretien médical précède chaque prise de sang pour valider l’aptitude du candidat au don de moelle osseuse et la pérennité de son engagement.