ON VOUS A DIT « MALADIE RARE » ???

Quand on vous parle « maladies rares », bien souvent on évoque des maladies aux noms « imprononçables » jamais entendus. Puis, on vous parle d’une « maladie métabolique », « maladie auto immune », « maladie génétique » ou même d’une « maladie de cause inconnue »…. Une fois ces termes annoncés, il vous reste à chercher ce qu’ils signifient… et là, le chemin n’est pas simple dans la terminologie médicale ! Tout le monde n’a pas bénéficié d’une formation « à la docteur House », loin s’en faut…


A ce niveau de langage, on sait traduire immédiatement : on ne sait pas ce qui provoque le problème !!... On rame dans les questions sans réponse… On vit l’angoisse terrible de cette inconnue… Sans cause, nul traitement escompté. Nulle réponse au « Pourquoi-Comment » de l’étrange mal...Et puis, on ne sait absolument pas ce que l’avenir réserve au malade concerné ! C’est un déchirement absolu pour lui et sa famille.


Chacun de ces groupes est vaste. Chacun d’eux a sa définition. Chacun se retrouve dans des classifications médicales qui parfois se recoupent et dont le « jargon » nous fait faire des bonds .Vocabulaire hermétique, explications difficiles… la plupart du temps on rame à chercher à comprendre. Très souvent, on nous annonce un « syndrome de… ». Que se cache t’il derrière ce mot bizarre, un « syndrome »??


Classer les maladies rares…Pas simple tant elles sont nombreuses !( à ce jour, près de 7000 recensées) Cette classification est primordiale. Actuellement, elle bouge, elle se coordonne au sein d’organismes experts dédiés aux maladies rares. Ainsi, ORPHANET avec sa présidente Ségoleyne Aimé mène un lourd travail avec Eurordis pour qu’une future classification permette d’améliorer le diagnostic et la prise en charge des maladies rares.
A consulter « Eurordis : vers une norme internationale de codification et classification des maladies rares »

Pour ma part, je vous propose de petits articles d’initiation aux mécanismes provoquant des maladies rares ou aux espoirs ouverts par certaines découvertes. J’espère qu’ils vous apporteront quelques réponses pour comprendre les causes… un moyen de mieux comprendre les traitements proposés ou recherchés. C’est aussi un excellent moyen de se battre : quand on comprend une maladie, beaucoup d’aspects sont appréhendés autrement. J’espère répondre à certaines questions et vous permettre d’en poser également auprès de ceux qui vous entourent médicalement.

En aucun cas, je ne souhaite me substituer aux équipes amenées à prendre en charge des patients. Dans cette rubrique, je ne pourrai répondre à des questions directes concernant un patient Par contre, du fait de ma spécialisation, j’apporterai dans la mesure de mes compétences et selon le code de déontologie, des réponses claires et globales dans les thèmes abordés.

Régine SALVAT

De nombreuses maladies rares sont dites « métaboliques ». La plupart sont d’origine génétique. On les appelle alors « maladies métaboliques congénitales » car l’enfant vient au monde atteint de cette maladie qui parfois se révèle tardivement.
Impossible de vous les présenter sans expliquer ce qu’est le METABOLISME !!!

Chez tous les êtres vivants, l’organisme est en constant renouvellement… des os à notre sang, de la peau à nos organes… rien n’est figé. Chaque jour, nous renouvelons des millions de cellules remplacées par d’autres cellules identiques. Construction-Destructions, notre corps transforme et fabrique ses constituants et élimine ses déchets.
L’ensemble des réactions de dégradation de nos aliments ou de destruction de nos constituants sont appelées « catabolisme ».L’ensemble des réactions de synthèse-fabrication de nos constituants sont appelées « anabolisme ». Catabolisme et anabolisme ont lieu dans toutes nos cellules. Couplées, elles sont indissociables : le catabolisme produit de l’énergie et l’anabolisme en consomme…. alors évidemment, l’un ne va pas sans l’autre car l’un fabrique l’énergie consommée par l’autre.
Fabrications, transformations, destructions…catabolisme et anabolisme sont des phénomènes chimiques, un ensemble de réactions… parfois explosives…et souvent très complexes appelées le « métabolisme »de notre corps. Ce sont des enzymes qui réalisent ce travail.



Ce travail remarquable est réalisé par une multitude d’ouvrières spécialisées appelées « enzymes ».Elles vont découper par ici, tronçonner par là, rajouter un morceau, assembler un fragment de substance précise… parfois juste un atome… et hop la substance de départ ingérée dans notre organisme est changée !
Chaque enzyme a un rôle très précis. Hyperspécialisées, elles ne sont pas interchangeables. Et les enzymes elles mêmes sont fabriquées….par d’autres enzymes !! (Je sens venir la question : d’où proviennent les enzymes initiales… réponse qui vous apparaitra évidente après lecture de la réponse : du contenu de départ de l’ovule et du spermatozoïde qui ont formé la première cellule de l’embryon)…

Dans ce travail de Titan de fabrication puis renouvellement de notre corps, des réactions « en chaîne » vont avoir lieu… exactement comme dans la chaîne de fabrication et montage d’une usine de production. A chaque seconde, nuit et jour et « non-stop » la gigantesque usine qu’est notre corps travaille. Nos enzymes ne font pas les « trois-huit »…
Des Co-équipiers vont les aider : on les nomme Coenzymes. Moins spécialisées, elles sont également indispensables à ces réactions. Car bien souvent, ce sont elles qui vont fournir et transporter l’énergie nécessaire aux réactions biochimiques. Vous en connaissez un certain nombre sans le savoir : ces Coenzymes sont, pour beaucoup…les Vitamines. Non fabriquées par notre corps (contrairement aux enzymes), elles sont indispensables dans notre alimentation…. des carences et nous sommes malades également. Avec les Vitamines s’associent en faible quantité des métaux : fer, cuivre, zinc…etc…

Enzymes, Coenzymes, Vitamines sont les chevilles ouvrières de notre métabolisme. Chacune a une tâche déterminée dans la chaîne de transformation de nos aliments (nutriments), les sucres, les graisses, les protéines (glucides, lipides, protides). Ces 3 groupes d’aliments vont construire notre corps… une fois transformés… par nos enzymes.

Les enzymes portent des noms qui semblent compliqués !! (et qui le sont)
De fait, leur nom se termine par ASE.
Lactase, lipase, amylase, hexokinase…
Et leur nom indique souvent le nom de la substance qu’elles vont transformer avec, en prime, de quelle manière elles vont agir :
La lactase coupe le lactose (sucre du lait) en 2 sucres simples.
L’hexokinase va agir sur des hexoses (sucres à 6 carbones) et son rôle est d’être une kinase, une enzyme capable d’ajouter un Phosphate sur sa cible, en l’occurrence sur un hexose… Simple… ???
Dans le jargon biochimique , on dit qu’une Enzyme « E » transforme un « Substrat » en un « Produit » : Substrat-----E--- Produit de réaction

Toute anomalie de fonctionnement (dysfonctionnement) d’une enzyme aura une répercussion sur notre organisme, variable dans sa gravité selon l’enzyme touchée et les organes concernés.

De nombreuses « maladies rares » sont dues à une enzyme déficiente. Cette déficience est liée à une mauvaise structure chimique de l’enzyme. Elle ne pourra plus accomplir sa tâche à un endroit précis de sa « cible chimique » encore appelée son « Substrat »…Du coup, son Produit de réaction sera mal fabriqué (ou pas du tout).
Il existe au moins autant d’enzymes que de substrats puis de produits qu’elles doivent fabriquer : (pour transformer ou fabriquer le sucre appelé glucose, on dénombre un bon nombre d’enzymes… l’une lui enlève un hydrogène, l’autre lui ajoute du phosphate, une autre lui déplace un groupement « OH » ou que sais-je encore...selon le produit à fabriquer.)

Principaux groupes de maladies métaboliques

Notre corps est composé d’eau et de 3 grands groupes de substances chimiques :
* les sucres (glucides)
* les graisses (lipides)
* les protéines (protides)
Chacun de ces groupes possède ses « propres voies métaboliques » avec ses enzymes. MAIS…chacune de ces voies spécifiques sont interconnectées… Compliqué ??... Certes, mais très logique :
Notre corps veut toujours compenser une anomalie : lorsque l’une des voies de transformation manque de… substrat… c'est-à-dire d’une substance précise « à croquer sous la dent » à son enzyme « personnelle » pour la transformer en une autre substance… d’autres enzymes prennent la relève pour essayer de produire cette autre substance. Un exemple simple :

L’énergie nécessaire à nos cellules est produite grâce à un sucre, le Glucose. Si on mange sucré, des enzymes « es spéciales transformation de sucres » vont nous permettre très vite de fabriquer du glucose à partir d’autres sucres alimentaires (saccharose, fructose, lactose). Mais quand on ne mange plus de sucre du tout…on fabrique quand même du sucre glucose en utilisant nos graisses puis nos protéines des muscles…. ceci grâce à d’autres enzymes venues à la rescousse pour fabriquer ce glucose indispensable à la vie.
Ainsi, parfois notre corps compense l’absence d’un substrat…d’autres fois, il ne peut pas. Et d’autres fois, il ne peut faire une transformation indispensable d’un type d’aliment. Celui ci s’accumule, il en devient toxique pour nos cellules.

Malheureusement, certaines enzymes restent indispensables dans certaines transformations :.Aucune autre « copine » enzyme proche ne pourra palier à son travail. C’est ainsi que l’on distingue différents groupes de maladies métaboliques.

Les « maladies métaboliques congénitales » sont, pour leur majorité, dues au dysfonctionnement d’une seule enzyme. Celle-ci est incapable de remplir son rôle (couper ou assembler ou copier ou rajouter un groupement chimique…) .Du coup la voie métabolique dans laquelle elle travaille est bloquée. Puis, en chaîne, d’autres réactions qui dépendaient de son travail ne peuvent plus avoir lieu. On peut distinguer les atteintes du:

* Métabolisme des glucides (sucres)
* Métabolisme des lipides (graisses)
* Métabolisme des protides (protéines)
* Métabolisme énergétique (mitochondrial)
* Métabolisme des métaux (fer, cuivre…)
Nota : cette liste est limitée aux 5 groupes les plus fréquents.
Les « maladies rares d’origine métabolique » sont extrêmement nombreuses, on peut imaginer qu’il en existe autant que d’enzymes… c'est-à-dire des milliers !! Cependant, certains gènes codant pour la fabrication d’enzymes sont plus souvent mutés que d’autres. C’est un constat, lié à leur emplacement et structure sur un chromosome…

Nos chromosomes (46 regroupés en 23 paires dans le noyau des cellules) sont formés d’une substance chimique appelée ADN (Acide DésoxyriboNucléique). Un nom bien compliqué pour une substance de structure très simple :
Imaginez une cordelette de collier : elle forme une trame sur laquelle sont enfilées des perles.
L’ADN est formé d’une trame à laquelle sont fixées « 4 perles » différentes. Ces 4 substances sont symbolisées par la première lettre de leur nom chimique : A-C-G-T (pour Adénine, Cytosine, Guanine, Thymine ).
Ces 4 « perles-lettres » se suivent dans un ordre précis. Elles forment un « code alphabétique », tout comme les 26 lettres de notre alphabet romain.

Exemple : AAA CGT TTT GAC est un « mot » écrit dans l’ADN. Si on garde les mêmes lettres et que l’on change leur ordre ATT AAC CAG TTG, le « mot » obtenu sera différent…ou n’aura plus aucun sens !!!
Comprenez-vous l’exemple ? …Prevousl’mocnez- ? lexepme

La succession exacte de ces 4 « lettres » forme un code « écrit », des mots, des phrases, des textes portés par chacun de nos chromosomes. Ces textes sont des « recettes » aux consignes précises. Ces recettes, sont appelées « gènes ». L’ensemble de nos gènes forme notre « génome ». Notre génome = nos chromosomes= une encyclopédie de gènes-recettes en…46 volumes !!

En 2000, le décryptage du génome humain a été réalisé : on a trouvé la succession de ces « recettes écrites », nos gènes !!!On a « séquencé » un texte formé de…milliards de A,C,G,T successifs dont l’ordre « d’écriture » est primordial….Une « faute de frappe », c'est-à-dire une mutation…peut changer un seul « mot » et donc la recette donnant les consignes de fabrication.

ET , on a observé que nos gènes codent pour la fabrication de nos protéines….dont…nos enzymes !

Complexe ???...Oui. Connaitre et repérer chaque gène est l’immense défi des chercheurs généticiens. C’est la première étape nécessaire pour ensuite faire le lien avec des maladies où une mutation d’un gène peut expliquer les signes d’une maladie métabolique. Ensuite…on peut espérer trouver « comment réparer le gène » c'est-à-dire « corriger le texte mal écrit »…Ou envisager un « Conseil génétique »...Mais ceci est un autre chapitre à développer dans un autre…texte.

Dans les maladies métaboliques, on doit d’abord repérer quelle est l’enzyme déficiente ou manquante. Puis, en fonction de cette recherche, on peut proposer des conseils d’ordre diététique (suppression des aliments « toxiques »), d’hygiène de vie (rythme des repas, efforts à éviter, régimes particuliers).D’autres prises en charge spécifiques à chaque maladie sont souvent proposées. Les Associations de Malades sont souvent « imbattables » pour apporter une mine d’informations et donner des « adresses utiles ».

La prise en charge d’une maladie métabolique dépend d’une bonne compréhension de son mécanisme. N’hésitez pas à demander un rendez-vous avec un médecin métabolicien et un médecin généticien. C’est à eux de vous fournir des explications, quitte à faire des schémas, c’est à eux de trouver le vocabulaire et de vous donner des réponses…en coordination avec l’équipe qui a recherché la maladie.
Les Associations ont un rôle très important à jouer. Leurs bénévoles ont souvent « vécu » la maladie et ceci leur apporte une approche humaine que certains médecins ne sauront pas apporter. Leurs connaissances sont irremplaçables. Ayant traversé les mêmes épreuves, ils sont des interlocuteurs précieux…un peu « âmes sœurs ». N’hésitez pas à prendre contact avec des associations. Et si, la cause de la maladie n’est pas trouvée ??? Il existe des associations ou des collectifs aidant les malades isolés.

* Atteintes du métabolisme des glucides :
Synonymes :
Sucres (terme… culinaire)
Hydrates de Carbone (ancien nom chimique)
OSES : le Nom utilisé en Biochimie… Nos sucres sont des « oses »

Rôle des glucides :
Essentiellement un rôle primordial dans la production d’énergie nécessaire à la vie
Assemblés à des protéines (glycoprotéines) et à des lipides (cérébrosides, etc.) ils sont également des composants de substances complexes présentes dans nos cellules.

Exemples de glucides ou…oses :
- Oses simples : petits (imaginez une pièce de légo) ils contiennent , par exemple :
- 5 atomes de Carbone (pentose) -
- ou 6 atomes de Carbone (hexose) - Fructose (sucre des fruits), Galactose, Glucose sont des hexoses que nous utilisons.

- Oses complexes :
Soit 2 « légos » assemblés
- Glucose-Galactose = Lactose (sucre du lait)
- Glucose-Fructose = Saccharose (notre sucre alimentaire)
Soit de nombreux « légos » assemblés (poly oses appelés polyosides) : Amidon ou cellulose des aliments végétaux ou le glycogène fabriqué dans notre corps et stocké comme réserve de sucre dans notre foie et dans nos muscles.

Exemple du rôle d’enzymes agissant sur des oses :

- Lactase : le lactose est un sucre présent dans le lait. Il est formé de l’assemblage de 2 hexoses : Glucose-Galactose. Lors de la digestion du lait, une enzyme appelée lactase va scinder le Lactose en Glucose et en Galactose. Ces 2 sucres seront ensuite absorbés par notre intestin et utilisés dans d’autres voies métaboliques spécifiques à chacun.
- Certains individus manquent de lactase : ils ne vont pas bien digérer le lactose du lait. Spontanément, ils « n’aiment pas le lait » et évitent de le consommer pour éviter les troubles intestinaux résultant de sa consommation. La lactase est une enzyme dont l’activité est maximale chez le nourrisson.
- Amylase : l’amidon est « le sucre » complexe par excellence de nos aliments. : .amidon de pomme de terre, de blé, de mais…Durant la digestion, l’amylase va le découper en « mille morceaux » de Glucose et de Maltose. Cette enzyme est sécrétée par notre pancréas. L’homme assimile aisément ces amidons végétaux mais les chiens nordiques, par exemple, n’ont pas l’amylase permettant de digérer correctement l’amidon.
- Cellulase : le nom serait tentant… Eh bien non… cette enzyme ne fait pas partie de notre équipement… Du coup, l’être humain ne digère pas la cellulose contrairement aux herbivores ! La cellulose est juste partiellement transformée dans notre intestin par des bactéries.( qui possèdent…des enzymes) Une grande partie de cellulose est retrouvée dans nos selles.

Exemple de maladies du métabolisme glucidique :

Les glycogénoses sont des maladies rares touchant le métabolisme du glycogène, un polyoside( assemblage de « légos « glucose)que nous stockons en réserve dans nos muscles et dans notre foie. Normalement, dès que le besoin de glucose se fait sentir, des enzymes vont couper cet assemblage de glucose en glucose simple. Ces maladies sont de gravité variable selon l’enzyme du métabolisme du glycogène déficiente.
Il faut savoir qu’environ 2 à 3 heures après un repas…notre énergie est fournie par ces réserves…dont toute la nuit où nous ne mangeons pas ! Dans certaines de ces maladies on doit fournir à manger toutes les 3 heures et par sonde la nuit, sinon l’enfant atteint meurt, faute d’énergie.

Les galactosémies touchent la transformation du galactose en glucose. Le galactose est apporté dans les laitages, il est l’un des constituants du lactose.( lactose = glucose-galactose assemblés) Le lactose est bien coupé en 2 sucres par la lactase intestinale. Le glucose formé et le galactose vont franchir les cellules de l’intestin. Mais les enzymes de transformation du galactose sont déficientes Le galactose ou l’un de ses métabolites vont s’accumuler dans l’organisme ou ne pas être insérés dans d’autres constituants de l‘organisme dont des hormones ou des substances présentes dans le système nerveux.

•Atteintes du métabolisme lipidique
Synonymes :
Graisses (terme culinaire)
Corps gras (ancien nom chimique) ou Acides Gras et dérivés (esters)
Lipides

Exemple de lipides-rôle
Ils ont une structure plus complexe que les sucres. Insolubles dans l’eau, ils entrent dans la composition des membranes de nos cellules ou dans la fabrication de nos hormones.
Triglycérides –cholestérol sont des lipides « assez simples » circulant dans notre sang avant de s’intégrer dans des lipides complexes où d’être stockés dans les adipocytes, nos cellules de réserve de graisses.
Phospholipides-Sphyngomyélines-gangliosides-cérébrosides sont complexes.

Exemple de maladies du métabolisme lipidique :

On les nomme Lipidoses
En général, elles correspondent à une accumulation de différents types de lipides dans des organes ciblés. L’enzyme responsable est connue pour :

Maladie de Gaucher : dépôts dans foie, rate, ganglions…
Maladie de Fabry : atteintes dermatologiques…
Maladie de Tay-Sachs : lésions cérébrales prédominantes

* Atteintes du métabolisme protidique

Synonymes ou apparentés
Protéines de la viande
Peptides et Polypeptides
Protides -protéines

Exemple de protéines-structure chimique
Constituées essentiellement de Carbone, Hydrogène, Oxygène et Azote (C,H,O,N) les protéines sont formées par l’assemblage, d’Acides Aminés.( abrégé AA)
Les peptides sont formés d’un petit nombre d’AA (de 2 à 60)
Les polypeptides peuvent contenir plusieurs milliers d’AA.
Il existe 20 AA répertoriés chimiquement présents dans nos protéines dont 8 dits essentiels » car nous ne pouvons les synthétiser dans nos réactions métaboliques. Seule notre alimentation, par le biais de protéines animales (viande-poisson…) et végétales (soja…), peut nous les apporter.

On distingue différents groupes de protéines selon leur rôle :
Les enzymes nécessaires au métabolisme
Les protéines de « structure » (composantes de nos organes)
Les protéines de reconnaissance (nos Anticorps dans l’immunité)
Hormones
Nombreuses sont les protéines qui intègrent des glucides et lipides dans leur structure (hétéroprotéines). Leurs dimensions sont parfois immenses et la succession des AA qui les constitue à un rôle primordial pour assurer correctement leurs fonctions.

Noms de protéines : Collagène, élastine, kératine = protéines fibreuses, insolubles, de la peau, tendons… ( structure allongée en « filaments »)
Actine et myosine des muscles = protéines, solubles, globulaires (enroulées comme des pelotes)
Hémoglobine, pigment rouge de notre sang ou chlorophylle, pigment vert des végétaux. Contiennent des atomes métalliques.

Exemple de maladies du métabolisme protidique
Aminoacidopathies :
Ce sont les enzymes chargées de transformer des Acides Aminés (AA) qui sont déficientes ou absentes.
- Phénylcétonurie : l’AA appelé Phénylalanine ne peut être intégré dans les protéines. Cette maladie est dépistée à la naissance des enfants car un régime alimentaire peut éviter des complications dramatiques.
- Tyrosinémies : blocage de la transformation de la tyrosine, possible à différents stades de son métabolisme. Atteintes des yeux, peau, verrues, retard mental dans l’une de ces maladies.
- Pour chaque Acide Aminé, existent différentes maladies selon l’enzyme concernée dans les différentes étapes de transformation que cet AA va subir dans nos organes.